掃一掃，有驚喜！一、項(xiàng)目背景
按病種付費(fèi)(DRG是病種付費(fèi)的推薦方式)意味著，對(duì)于以納入按病種付費(fèi)目錄中的疾病，患者從入院，到按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，再到最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過(guò)程中，發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品醫(yī)用材料等各種費(fèi)用，都將通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)基本確定下來(lái)，可抑制過(guò)度醫(yī)療。
該付費(fèi)模式是基于DRG方式進(jìn)行結(jié)算的，與以往按照定額、人次付費(fèi)等結(jié)算不同，該種結(jié)算方式通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用；有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用。也為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類(lèi)方法。
新的醫(yī)保結(jié)算方式，意味著醫(yī)保局與醫(yī)院的原來(lái)的結(jié)算方式不在適用，新的醫(yī)保結(jié)算方式更加細(xì)致也更加嚴(yán)格，這給醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制帶來(lái)了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，醫(yī)院之前粗放性的費(fèi)用控制或者結(jié)算后再進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，這種監(jiān)管已經(jīng)不能有效達(dá)到控制醫(yī)保費(fèi)用的目的，隨時(shí)面臨醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)或未達(dá)標(biāo)的問(wèn)題。通過(guò)系統(tǒng)對(duì)就診和在院的醫(yī)保病人總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、DRGS分值等進(jìn)行全面的掌握，并對(duì)醫(yī)保病人相關(guān)的費(fèi)用、DRGS分值等信息進(jìn)行分析，可達(dá)到醫(yī)保費(fèi)用控制的目的。
二、解決方案
平臺(tái)的架構(gòu)主要由基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源(醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng))、數(shù)據(jù)交互層、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)層(基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)中心、主題數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù))和醫(yī)?？刭M(fèi)核心系統(tǒng)，如下圖所示：
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（方案總體架構(gòu)圖）
基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS、EMR及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口。
數(shù)據(jù)接口交互層：主要是用來(lái)與HIS和社保系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)接口規(guī)范控制和信息交互管理的。
數(shù)據(jù)存儲(chǔ)層：分為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)支撐平臺(tái)運(yùn)行基本數(shù)據(jù)如醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、用戶信息、字典信息等數(shù)據(jù)；醫(yī)保數(shù)據(jù)中心存儲(chǔ)各級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)采集的患者費(fèi)用信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)；主題數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)在醫(yī)保數(shù)據(jù)中心基礎(chǔ)上數(shù)據(jù)歸類(lèi)，轉(zhuǎn)換存儲(chǔ)；數(shù)據(jù)分析模型分為模擬結(jié)算模型和智能分析模型，提供給平臺(tái)應(yīng)用。
醫(yī)?？刂坪诵臋C(jī)制：三大核心組建：事前預(yù)設(shè)、事中控制和事后分析。
數(shù)據(jù)應(yīng)用：對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與分析。
安全體系：從物理的角度提供數(shù)據(jù)安全控制方案。
標(biāo)準(zhǔn)體系：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括國(guó)際、國(guó)家和行業(yè)的規(guī)定的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)字典，為各個(gè)醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交互和數(shù)據(jù)集成到醫(yī)保數(shù)據(jù)中心提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議。
三、建設(shè)方案
1）事前預(yù)設(shè)模塊
根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，事前設(shè)定病種分值相關(guān)信息，包括分值定額維護(hù)、預(yù)警線維護(hù)、限用項(xiàng)目維護(hù)等，用于事中及事后監(jiān)控分析。
2）事中監(jiān)控
A、在院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用監(jiān)控：統(tǒng)一監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)預(yù)警線信息及預(yù)算的分值定額。
B、HIS系統(tǒng)集成監(jiān)控：與HIS系統(tǒng)集成，顯示各類(lèi)費(fèi)用信息、預(yù)結(jié)算信息、病種分值信息等，用于臨床醫(yī)生監(jiān)控患者醫(yī)保費(fèi)用。
3）事后分析
采用智能報(bào)表統(tǒng)計(jì)出院醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)信息，實(shí)時(shí)監(jiān)控分析，包括門(mén)診醫(yī)保分析報(bào)表模塊、住院醫(yī)保分析模塊、生育醫(yī)保分析模塊、異地醫(yī)保分析模塊、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)科分析模塊。
四、方案優(yōu)勢(shì)
1. 產(chǎn)品面向所有級(jí)別的醫(yī)院（科室、全院、多院區(qū)、區(qū)縣級(jí)）；
2. 迎合醫(yī)保病種分值新政策；
3. 為醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)決策提供直觀的數(shù)據(jù)輔助作用；
4. 事中監(jiān)控可對(duì)接HIS醫(yī)囑界面，算法模擬結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控；
5. 指標(biāo)庫(kù)齊全，滿足用戶合理的定制需求。
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